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中金心水论坛333013【第一直播间】肺栓塞:如何快速诊断减少漏诊
发布时间:2020-01-29        浏览次数:        

  肺栓塞虽然栓塞在肺,却与心血管息息相关。肺栓塞作为致死性较高的一类急症,医生的快速反应能力对挽救患者生命起到重要作用。面对肺栓塞,应该如何快速诊断,尽早救治?在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC 2019)期间,陆军军医大学新桥医院黄岚教授、湖南湘雅医院余再新教授、阜外华中心血管病医院程江涛教授和中国医学科学院阜外医院荆志成教授做客第一直播间,对此进行了精彩讨论。

  阜外华中心血管病医院程江涛教授、陆军军医大学新桥医院黄岚教授、中南大学湘雅医院余再新教授、中国医学科学院阜外医院荆志成教授

  荆志成教授:各位医生朋友们,大家好!我是中国医学科学院阜外医院荆志成医生。今天很荣幸地邀请到了中南大学湘雅医院余再新教授、陆军军医大学新桥医院黄岚教授和阜外华中心血管病医院程江涛教授做客长城会第一直播间,共同探讨肺栓塞诊断的相关问题。

  首先,请教黄教授,在今年新发布的ESC急性肺栓塞指南中,更新了肺栓塞的诊断流程。您如何看待诊断流程的变化?该流程是否适合我国临床实践?您认为还有哪些地方需要改进?

  第一,强调了高危肺栓塞患者的诊治,特别是加强了对血液动力学不稳定的肺栓塞患者诊治的关注。将既往笼统的血液动力学不稳定患者具体细分为心脏骤停、阻塞性休克及持续性低血压三种类型,并给出了具体定义。

  第二,针对肺栓塞患者,既往仅是推荐进行超声、床旁超声及其他影像学等检测手段;在新版指南中强调了床旁超声的重要性,推荐先进行床旁超声检查。

  第三,对D-二聚体在中高龄人群中进行了校正。之前在50岁以上的患者中,D-二聚体>500 μg/L就被认为是阳性,在新版指南中根据年龄进行了校正,对D-二聚体的诊断更为细化。

  第四,强调了影像学检查的意义。此外,加强了中高危患者向高危转换的警觉性。

  过于板块化的分割不利于临床综合思维。在我国指南中强调的肺栓塞“三步走”策略仍然可取。其在临床可能性评估、初始危险分层、检查手段方面均进行了推荐,这是我国指南的优点。在床旁超声应用方面我们需要借鉴ESC新指南的推荐。心内科医生也应该学会做床旁超声,而不是仅依靠超声科医生。

  荆志成教授:黄教授讲得非常有道理。无论是运用哪部指南、哪种策略,核心的问题均是尽早诊断。结合我国的临床实践,我也赞同在临床上继续使用“三步走”策略。

  在黄教授的领导下,2016年中华医学会心血管病学分会发布了《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》。与新版ESC指南相比,两者在诊断和评估方面有哪些不同,请余教授进行简单介绍。

  余再新教授:刚才黄教授已经提到了我国指南与欧洲指南间的一些差别。我认为,无论是欧洲指南还是中国指南均非常实用,两者的出发点不同,但殊途同归。正如黄教授提到的我国指南中从临床怀疑到明确诊断的“三步走”策略。欧洲指南同样具有较高的实用性。例如患者的血液动力学不稳定,那我们应该如何去做;如果是中低危患者,又该如何去做,对此指南均进行了推荐。因此,两部指南大同小异,无论遵照哪部指南,最终都能够达到加强肺栓塞患者救治的目的。但在D-二聚体的应用方面,欧洲指南确实推出了更详细的建议。在学习指南时,我们应该“吃透”或者进行对比学习。

  荆志成教授:在肺栓塞风险评估方面,近年来有哪些进展?在临床中应该如何对患者进行风险分层?请程教授进行简要回答。

  程江涛教授:在肺栓塞诊治过程中,危险分层非常重要。首先,比如血液动力学不稳定的患者,即ESC新指南中所讲的心脏骤停后幸存的患者、低血压患者和休克患者等高危患者。对于此类患者应早期明确诊断,及时进行再灌注治疗或介入治疗等。其次,面对中危患者,需根据肺栓塞严重程度/简化的肺栓塞严重程度指数进行判断。肺栓塞严重程度3-4级,或简化肺栓塞严重指数≥1的患者为中危患者。对于此类患者,还应评估其右心功能及肌钙蛋白等生物标志物。若超声心电图或CT发现患者右心功能不全,肌钙蛋白也为阳性,则为中高危患者,需进行严密观察,一旦发现有血液动力学恶化趋势,则仍需进行再灌注治疗。若患者仅为右心功能不全或肌钙蛋白阳性,则为中低危患者,可进行单纯的抗凝治疗。此外,严重程度/指数尚未达到标准,右心功能正常或肌钙蛋白阴性的患者为低危患者,此类患者可单纯进行抗凝治疗,甚至无需住院治疗。

  荆志成教授:三位教授均为资深的心脏病学专家,并且来自中国的不同地区,所在的医院也都是当地最大的三级甲等综合性医院。那么,在您所在的医院,急性肺栓塞患者初次就诊时一般是在哪些专业科室进行?您认为该如何提高心血管医生在肺栓塞诊疗中的作用及参与程度?

  黄岚教授:实际上,肺栓塞的临床表现并不典型,缺乏特异性,有呼吸困难、胸痛、咯血症状的患者不足1/3,晕厥较常见,较多患者还会出现不明原因的心动过速,因此患者可分布于多个科室。第一位,骨科——在骨科会诊时可发现较多肺栓塞患者,目前骨科医生已经可以自行诊断。第二位,心血管内科——在心血管内科中单纯的肺栓塞患者,或者急性冠脉综合征合并肺栓塞的患者均较为常见。第三位,神经内科——在神经内科卒中和衰弱的患者中,肺栓塞也较多见。第四位,急诊科。第五位,呼吸科——呼吸科医生很有警觉性,可以自行处理。

  现在,我们在逐渐组成一个团队,即肺栓塞协作团队,或者叫一键响应单元。这非常有必要。首先,可以提高整个临床科室对肺栓塞的认识。第二,这个团队是一键响应的,有利于各科室间的知识借鉴。第三,应答机制建立后,对高危肺栓塞患者的救治将更高效、更迅速。因此,强烈呼吁在我国各级医院建立肺栓塞救治团队。

  余再新教授:其类似于胸痛中心,肺栓塞诊治同样会涉及多个科室,可涉及呼吸科和心内科等多个科室。心血管医生掌握的知识相对比较全面,我认为在肺栓塞救治方面最好以心血管医生为主导。

  在我们医院以心内科为主,在急诊室遇到这类患者时,一般会通知心内科医生进行处理。即使患者到呼吸科就诊,也同样需要科室间的相互合作,希望可以通过多学科合作来共同提高肺栓塞的诊治水平。

  程江涛教授:在临床工作中,我有一个很深的体会。随着近年来对肺栓塞认识的深入,诊断意识的提高,诊断技术的推广,目前在各个科室发现肺栓塞的几率均比之前明显增多。在我们医院,呼吸科、骨科、妇产科、心血管科等多个科室都有肺栓塞患者。心血管科可能相对强一些,很多患者会被直接送入心血管科进行介入治疗。

  正如两位教授所讲的,可以通过一个团队来共同处理肺栓塞。但是如何整合这个团队,以哪个科室为主?如何协调各个科室也是目前存在的重要问题。正如黄教授所讲,可以建立一个肺栓塞多学科响应团队。各科室医生可以共同讨论,患者适合做哪种检查,中金心水论坛333013。该如何进行治疗等,以期为患者提供最好的解决方案。

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